Abhängig von der Art des malignen Melanoms, dem Stadium der Erkrankung sowie Alter und allgemeinem Gesundheitszustand des Patienten gibt es verschiedene Therapieoptionen. Dabei wird zwischen lokalen und systemischen Behandlungen unterschieden. Eine lokale Therapie wie oder Bestrahlung ist speziell auf den Ort der Erkrankung bezogen. Systemische Therapien beziehen den gesamten Organismus zur Bekämpfung einer Erkrankung mit ein. Dazu gehören medikamentöse Therapien (zum Beispiel Chemotherapie, zielgerichtete Substanzen), immunonkologische Therapien oder die unterstützende (adjuvante) Therapie.

Die Operation ist eine lokale Therapieform, der in praktisch allen Stadien des schwarzen Hautkrebses eine Bedeutung zukommt. Vor allem beim lokal begrenzten Melanom gilt die vollständige operative Entfernung des Tumors (Exzision) als Therapie der ersten Wahl. Doch auch in fortgeschrittenen Stadien kann ein chirurgischer Eingriff sinnvoll erscheinen, um zum Beispiel Symptome zu lindern oder die Größe des Tumors und damit die sogenannte Tumorlast zu verringern.

Im Stadium I zielt die Behandlung auf die vollständige Heilung der Erkrankung ab. Das Mittel der Wahl ist deshalb eine Exzisionsbiopsie – die vollständige Entfernung des bösartig veränderten Gewebes. Hierbei wird in einem Sicherheitsabstand um das Melanom herum auch gesundes Gewebe entfernt, um dem erneuten Auftreten des Tumors an gleicher Stelle vorzubeugen (örtlicher Rückfall, Lokalrezidiv). Wie groß dieser Sicherheitsabstand ist, hängt von verschiedenen Faktoren wie der Dicke und der Lokalisation des Melanoms ab.1

Bei einer Tumordicke von 1 mm oder mehr (Stadium I und II) wird im Rahmen der Operation meist auch eine Biopsie des sogenannten Wächterlymphknotens durchgeführt. Der Wächterlymphknoten (engl.: sentinel lymph node) ist der Lymphknoten, der im Abflussgebiet der Lymphflüssigkeit eines bösartigen Tumors an nächster Stelle liegt. Bei der Biopsie wird eine Gewebeprobe aus dem Lymphknoten entnommen und im Labor untersucht, ob dort bereits bösartige Tumorzellen (Mikrometastasen) vorhanden sind. Manchmal wird der Lymphknoten auch im Ganzen entfernt. Bei zusätzlichen Risikofaktoren wie sollte diese Untersuchung auch bei dünneren Tumoren (0,8 bis 1 mm) durchgeführt werden.1,2

Im metastasierten Stadium (ab Stadium III) des malignen Melanoms kommt eine Operation vor allem zum Einsatz, wenn nur einzelne oder wenige Metastasen vorliegen, das Operationsrisiko vertretbar ist und eine möglichst vollständige Entfernung des Tumorgewebes möglich erscheint.

Mit der Strahlentherapie steht eine weitere lokale Behandlungsoption zur Verfügung, die in der Therapie des Melanoms jedoch meist nur in Sonderfällen zum Einsatz kommt. Eingesetzt wird sie zum Beispiel, wenn ein Tumor wegen des schlechten Allgemeinzustandes des Patienten oder aufgrund von Begleiterkrankungen nicht operiert werden kann, nach der Entfernung von Lymphknoten oder bei bestimmten Formen der Metastasierung, zum Beispiel Hirnmetastasen.

Bei der Strahlentherapie werden Krebszellen durch energiereiche elektromagnetische Wellen zerstört. Diese von außen verabreichte Strahlung schädigt die Erbsubstanz der Krebszellen, sodass Signale für die Vermehrung oder Kontrollmechanismen unterbrochen werden. Dadurch können Krebszellen entweder direkt zerstört oder die Entstehung neuer Krebszellen kann verhindert werden.

Die erste und wichtigste Maßnahme bei der Behandlung des malignen Melanoms ist die Entfernung des Tumors durch eine Operation. In den frühen Stadien der Erkrankung ist diese häufig ausreichend. Insbesondere Patienten in den Tumorstadien III und IV haben allerdings trotz Entfernung des Primärtumors und sämtlicher Metastasen ein erhöhtes Rückfallrisiko, auch wenn keine Krebszellen mehr im Körper nachweisbar sind. Um zu verhindern, dass möglicherweise im Körper zirkulierende Krebszellen und Mikrometastasen, die noch nicht erkennbar sind, zu einem Rückfall führen, kommen ergänzende, unterstützende Maßnahmen zum Einsatz: die sogenannten adjuvanten Therapien. Durch diese Behandlung erhofft man sich, das Rückfallrisiko zu senken.

Aktuell gibt es in der Behandlung des malignen Melanoms die folgenden Möglichkeiten der adjuvanten Therapie:

Interferon alpha

Interferon alpha ist ein körpereigener Eiweißstoff, der unter anderem von den weißen Blutkörperchen gebildet wird. Als Botenstoff aktiviert Interferon alpha das Immunsystem, sobald Infektionserreger wie zum Beispiel Viren in den Körper eindringen. Bei einer Behandlung des malignen Melanoms mit Interferon alpha soll zum einen die Vermehrung der bösartigen Tumorzellen gehemmt werden. Zum anderen sollen körpereigene Killerzellen aktiviert werden, die die Tumorzellen bekämpfen.

Generell ist es wichtig, vor der Auswahl dieser Therapie eine individuelle Einschätzung des möglichen Nutzens bei vergleichsweise ausgeprägten Nebenwirkungen zu treffen.

Immunonkologie

Die immunonkologische Therapie aktiviert das körpereigene Abwehrsystem, indem sie sogenannte Immun-Checkpoints hemmt, die normalerweise die Abwehrzellen davon abhalten, gesunde körpereigene Zellen anzugreifen. Krebserkrankungen nutzen die Checkpoints aus, um sich vor dem Immunsystem zu schützen. Zur immuntherapeutischen Behandlung des malignen Melanoms werden Antikörper gegen den Immun-Checkpoint PD-1 eingesetzt. Diese auch PD-1-Hemmer oder Checkpoint-Inhibitoren genannten Antikörper können das Immunsystem gegen den Tumor mobilisieren und so das Rückfallrisiko der Patienten deutlich senken.12

Zielgerichtete Therapie

Zielgerichtete Therapien richten sich auf spezielle Merkmale von Krebszellen. Das können z.B. veränderte Eiweiße oder Erbgutveränderungen sein. Die zielgerichteten Therapien unterbrechen bestimmte, veränderte Signale, die der Tumor zum Wachstum benötigt. Da sie spezifisch wirken, werden körpereigene gesunde Zellen meistens nicht tangiert. Um festzustellen, ob eine zielgerichtete Therapie infrage kommt, ist häufig eine gesonderte Diagnostik notwendig. Weisen die Melanomzellen ein bestimmtes Mutationsmuster, eine sogenannte BRAF-V600-Mutation auf, kann eine adjuvante zielgerichtete Therapie mit BRAF/MEK-Inhibitoren als Option empfohlen werden, die das Rückfallrisiko erheblich reduzieren kann.13

Wenn das bösartige Tumorgewebe nicht vollständig durch eine Operation entfernt werden kann oder nach einer Operation neue, inoperable Tumorabsiedelungen auftreten, kommen sogenannte systemische Therapien zum Einsatz. Dies ist vor allem in fortgeschrittenen Stadien des malignen Melanoms der Fall. Ziel dieser Therapien ist es, eine Verringerung der Tumorlast und dadurch eine Reduktion der Symptome sowie im besten Fall eine Lebensverlängerung zu erreichen.

Zielgerichtete Therapien

Das Wirkprinzip der zielgerichteten Therapie beruht auf der Tatsache, dass Tumoren bei etwa der Hälfte der Patienten mit malignem Melanom eine Veränderung (Mutation) in bestimmten Genen aufweisen. Diese Mutationen spielen offenbar bei der unkontrollierten Vermehrung von Melanomzellen eine Rolle und können daher als medikamentöses Angriffsziel dienen.3 Eine dieser genetischen Veränderungen, die medikamentös beeinflusst werden können, betrifft das B-RAF-Gen. Das Ziel der Therapie mit einem sogenannten B-RAF-Hemmer ist es, diese Mutation „auszuschalten“ und somit ein weiteres Tumorwachstum zu verhindern. Durch die gezielte Therapie mit B-RAF-Hemmern oder auch mit sogenannten MEK-Inhibitoren kann bei einem Teil der Melanompatienten, die diese genetische Veränderung aufweisen, ein Rückgang der Erkrankung erzielt werden.4

Chemotherapie

Bei der Chemotherapie werden Wirkstoffe eingesetzt, die die Krebszellen abtöten beziehungsweise das Wachstum und die Vermehrung dieser Zellen verhindern oder verlangsamen. Dabei machen sich diese Medikamente das Prinzip zunutze, dass sich Tumorzellen sehr schnell teilen und somit häufiger in der Phase der Zellteilung verwundbar sind. Jedoch kann eine Chemotherapie nicht zwischen gesunden und bösartigen Zellen unterscheiden und hat diese Wirkung zum Teil auch auf gesunde Zellen, die sich relativ schnell teilen. Deshalb können chemotherapeutische Wirkstoffe typischerweise Nebenwirkungen wie Haarausfall, Übelkeit und Durchfall verursachen. Die Nebenwirkungen können heutzutage jedoch mit entsprechenden Medikamenten behandelt und nahezu vollständig unterdrückt werden. Die Haare wachsen nach Beendigung der Therapie normalerweise rasch wieder nach. Bei der Chemoimmuntherapie werden zusätzlich Wirkstoffe verabreicht, die das körpereigene Abwehrsystem anregen sollen, um so die bösartigen Tumorzellen von innen heraus zu bekämpfen und die Wirkung der Chemotherapie zu verstärken. Im Gegensatz zu immunonkologischen Substanzen wirken diese Immuntherapien jedoch sehr unspezifisch.

Das Therapieprinzip der Immunonkologie besteht darin, die Fähigkeiten des körpereigenen Immunsystems zu stärken, um Krebszellen zu bekämpfen. Das Immunsystem reagiert auf viele Krebserkrankungen nachweislich mit einer Immunantwort. Das heißt, der Körper erkennt die bösartig veränderten Zellen und aktiviert sein Abwehrsystem, um diese Zellen zu bekämpfen und unschädlich zu machen. Vieles spricht dafür, dass ein Melanom eine solche Immunantwort auslöst.5

Checkpoint-Inhibitoren

Als einer der wichtigsten Ansätze der aktuellen Immunonkologie gilt die Beeinflussung von Schlüsselstellen des Immunsystems, den sogenannten Immun-Checkpoints. Immun-Checkpoint-Modifier richten sich gegen ein bestimmtes Schlüsselmolekül, das normalerweise die Aktivierung von T-Zellen einschränkt und den Körper so vor einer übermäßigen Immunreaktion schützen kann. Diese natürliche Inaktivierung ist bei gesunden Menschen sinnvoll, damit T-Zellen kein gesundes Gewebe angreifen. Durch die therapeutische Blockade dieser Schlüsselmoleküle wird das Immunsystem wieder aktiviert und eine länger andauernde, verstärkte T-Zell-vermittelte Immunreaktion gegen die Tumorzellen ermöglicht.6 Der immunonkologische Therapieansatz der Immun-Checkpoint-Blockade zielt somit in erster Linie auf eine Reaktivierung des Immunsystems ab, nicht auf den Tumor selbst.7,8

Die Blockade des Immun-Checkpoints CTLA-4 gilt seit 2011 als eine der ersten praktisch umgesetzten immunonkologischen Therapiestrategien.

Ein weiterer Signalweg, den Krebszellen benutzen, um der Kontrolle des Immunsystems zu entkommen, ist der sogenannte PD-1-Pathway (Programmed Death 1). Durch PD-1-Hemmer werden T-Zellen wieder aktiviert, die zuvor durch den Tumor gehemmt wurden. Diese aktivierten T-Zellen vermehren sich und können Tumorzellen zerstören.11 Dies kann zu einem Rückgang des Melanoms beziehungsweise von Tumorzellen führen.

Tumorimpfstoffe

Tumorimpfstoffe (Tumorvakzine) sind in der Therapie des Melanoms seit Jahrzehnten Gegenstand von Untersuchungen – mittlerweile ist ein Impfstoff aus genetisch veränderten Herpesviren, die direkt in das Melanom gespritzt werden, zugelassen. Sie sind so modifiziert, dass sie sich ausschließlich innerhalb der Krebszellen vermehren, bis diese zerstört werden. Dadurch werden wiederum Botenstoffe freigesetzt, die es dem körpereigenen Immunsystem ermöglichen, den Tumor zu erkennen und anzugreifen.

Inzwischen befinden sich zahlreiche neue Substanzen in der klinischen Prüfung, die über eine (Re-)Aktivierung des Immunsystems wirken. Nicht nur für Patienten mit malignem Melanom, auch bei anderen Krebsarten könnte der immunonkologische Wirkansatz die Aussichten auf ein längeres Überleben mit möglichst langem Erhalt der Lebensqualität selbst bei fortgeschrittenen Krebserkrankungen verbessern.

Nachsorge

Eine entscheidende Rolle bei der Therapie spielt auch die Nachsorge bzw. die regelmäßigen Kontrolluntersuchungen. Anhand der Untersuchungsergebnisse kann der behandelnde Arzt den allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten überwachen, die individuelle Therapie anpassen und eventuelle Veränderungen, die weitere Behandlungsschritte notwendig machen, frühzeitig erkennen.

Melanom-Patienten sollten aber nicht nur darauf achten, ihre eigenen Termine regelmäßig wahrzunehmen, sondern auch an rechtzeitige und regelmäßige Vorsorgeuntersuchungen für ihre Familie denken. Denn die familiäre Vorbelastung zählt zu den wichtigsten Risikofaktoren für die Entwicklung eines Melanoms. Neben der Selbstuntersuchung ist bei erblicher Vorbelastung auch ein regelmäßiges Hautkrebs-Screening beim Arzt sehr wichtig. Dadurch können eventuelle bösartige Veränderungen frühzeitig erkannt und gegebenenfalls behandelt werden.

Die Therapie des malignen Melanoms und die Prognose für den Patienten hängen maßgeblich vom Stadium der Erkrankung ab.

Wird der Tumor bereits im Frühstadium entdeckt, kann er meist durch eine Operation vollständig entfernt werden. Nach Abschluss der Therapie und gegebenenfalls der Rehabilitationsmaßnahmen kehren die Patienten in ihr gewohntes Umfeld zurück. Jetzt beginnt nicht nur die Wiedereingliederung in den (Berufs-)Alltag, sondern auch eine zweite, sehr wichtige Behandlungsphase: die Tumornachsorge. Die regelmäßigen Kontrolluntersuchungen (alle drei bzw. später alle sechs Monate) sind Nachsorge und Vorbeugung zugleich: Zum einen helfen sie, Begleit- oder Folgeerkrankungen des malignen Melanoms zu erkennen und entsprechend zu behandeln. Zum anderen sind sie entscheidend für die rechtzeitige Diagnose von möglichen neuen Tumoren, die auftreten können (tertiäre Prävention). Es ist daher für die weitere Prognose äußerst wichtig, diese Kontrolluntersuchungen regelmäßig wahrzunehmen und sorgfältig durchzuführen.

Was sich ein Patient während und nach der Behandlung im Alltag zumuten kann, hängt stark von seinem körperlichen und seelischen Allgemeinzustand ab. Körperliche Aktivität und gesunde Ernährung stärken das Immunsystem und haben grundsätzlich einen positiven Einfluss auf das Wohlbefinden. Welche Besonderheiten hierbei zu beachten sind, sollten Patienten jedoch individuell mit ihrem behandelnden Arzt abklären. Auch der berufliche Wiedereinstieg ist für jeden Betroffenen mit unterschiedlichen Voraussetzungen verbunden und sollte in enger Absprache mit Ärzten, Angehörigen und dem Arbeitgeber geplant werden.

Während Patienten in der ersten Phase meist von einem Ärzteteam aus unterschiedlichen Fachrichtungen betreut werden, ist für die Nachsorge in der Regel ein einzelner Ansprechpartner (z. B. der Hausarzt) verantwortlich. Dieser Arzt muss über alle Schritte und Ergebnisse der bisherigen Behandlung unterrichtet sein und sollte idealerweise auch die Lebensumstände und den aktuellen allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten kennen.

Ist die Erkrankung schon weiter fortgeschritten oder hat der Tumor schon Metastasen (Tochtergeschwülste) gebildet, wird die Therapie umfangreicher ausfallen als in frühen Stadien und für viele Patienten ändert sich der Alltag nachhaltig. Häufig wird die Angst zu einem ständigen Begleiter: Angst vor der Behandlung und möglichen Nebenwirkungen, Zukunftsängste und auch die Angst davor, sterben zu müssen. Wichtig ist, dass sich Patienten dieser Angst stellen und lernen, ihr zu begegnen. Unterstützung bekommen sie hier vor allem durch Familie und Freunde oder den Austausch in Selbsthilfegruppen. Unter Umständen kann es zudem sinnvoll sein, sich professionelle Hilfe zur Bewältigung der neuen Situation zu holen.

Die Art, wie Patienten mit ihrer Erkrankung umgehen und was ihnen dabei hilft, ist genauso individuell wie die jeweilige Therapie. Grundsätzlich gilt jedoch, dass eine regelmäßige, leichte körperliche Aktivität und eine gesunde, ausgewogene Ernährung dazu beitragen, den Körper für die Behandlung und Regenerationsphasen zu stärken, und das Immunsystem unterstützen. Gezielte Entspannungsübungen wie Meditation oder Autogenes Training helfen dabei, zur Ruhe zu kommen und die seelischen und körperlichen Belastungen besser zu verkraften.

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